コープ宅配「おもいやり便」お申込み

コープ宅配「おもいやり便」のお申込みフォームです。
　
必要事項をご入力の上、お手続きをお願いいたします。
事前に以下の画像をご用意ください。
赤い＊印は必須項目です。
※ご登録が完了するまで約２～３週間かかります。
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【A.ご家族全員が65歳以上の方だけでお住いの世帯】
→ご家族全員の証明書
　健康保険証、運転免許証、マイナンバーカードなど
　
①組合員ご本人の「お名前」と「生年月日」が記載された面
②同居の方の「お名前」と「生年月日」が記載された面
③上記②の方の「住所」が記載された面
※②と同じ面に記載されている場合は、③は不要です。
※②③は同居のご家族全員分ご準備ください。　
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【B.ご本人または同居のご家族が「要介護認定」を受けている世帯】
【C.ご本人または同居のご家族が「身体障がい者手帳」を交付されている世帯】
【D.ご本人または同居のご家族が「療育手帳」を交付されている世帯】
→各手帳（介護認定書、身体障がい者手帳、療育手帳など）
　
①対象の方の「お名前」が記載された面
②上記①の方の「住所」が記載された面
※①②が同じ面に記載されている場合は、画像は１点で大丈夫です。
※【B.】は要支援1、2の方も含みます。
※介護保険被保険者証は（要介護状態区分等・等級）が記載された面も必要です。
※有効期限内の証明書を添付ください。

注文書やお届け表に記載されている8桁の番号です。

【A.ご家族全員が65歳以上の方～…】は以下の①～⑧を入力、添付ください。---------

ご本人を含むご家族の人数を選択してください

組合員【ご本人】の「お名前」と「生年月日」が記載された面

【同居1人目の方】の「お名前」と「生年月日」が記載された面

【同居1人目の方】の「住所」が記載された面
※上記③と同じ面に記載されている場合は不要です。

【同居2人目の方】「お名前」と「生年月日」が記載された面

【同居2人目の方】の「住所」が記載された面
※上記⑤と同じ面に記載されている場合は不要です。

【同居3人目の方】の「お名前」と「生年月日」が記載された面

【同居3人目の方】の「住所」が記載された面
※上記⑦と同じ面に記載されている場合は不要です。

【B.ご本人または同居のご家族が「要介護認定」を受けている世帯】------------------
【C.ご本人または同居のご家族が「身体障がい者手帳」を交付されている世帯】
【D.ご本人または同居のご家族が「療育手帳」を交付されている世帯】
　の方は下記⑨、⑩を添付ください。

対象の方の証明書の「お名前」が記載された面

対象の方の証明書の「住所」が記載された面
※上記⑨と同じ面に記載されている場合は不要です。