HOME【宅配】緊急連絡先登録サービス 登録フォーム 【宅配】緊急連絡先登録サービス 登録フォーム 組合員さんのお名前 * 生協の宅配を利用している組合員さんのお名前を入力してください。 例）生協 太郎 フリガナ（全角） * 例）セイキョウ タロウ 組合員コード * 例）12345678 ※以下、緊急連絡先をご登録いただく前にご確認ください※ このページは宅配をご利用の組合員さんを対象とした「緊急連絡先登録サービス」連絡先登録専用のフォームです。以下、登録にあたりご確認いただきたい内容です。 1）【組合員さん本人】の連絡先を登録することはできません。 2）登録の際、連絡先の方へあらかじめ目的やしくみ等をお伝えいただき、【了承いただいてから】登録の申し込みをお願いいたします。 3）登録から1か月以内に、連絡先の方へ登録内容の確認のご案内を郵送します。住所は【番地・マンション名まで】正しく記入してください。 4）登録に関して不備があった場合、コープいしかわより組合員さんへ確認のご連絡を差し上げることがあります。 なお、ご登録いただきました個人情報は緊急時の連絡、ならびにコープいしかわ高齢者総合終活サポートに関するご案内のみに使用させていただきます。 （以下、＊は必須項目です。） 【緊急連絡先1】氏名 * 組合員さんの緊急時に、コープいしかわより優先的にご連絡を差し上げる方のお名前を入力してください。 例）生協 花子 フリガナ（全角） * 例）セイキョウ ハナコ 電話番号 * 緊急時の速やかな連絡の為、できるだけ携帯電話の番号を登録ください。 - - 例）090-1234-5678 郵便番号 * 〒 - 例）〒920-2148 都道府県・市・町名 * 例）石川県白山市行町 番地～建物名 * 例）西1番地 組合員さんと同居のため住所が同じ方は、こちらにチェックを入れて下さい 組合員と同居のため、住所が同じです 組合員さんとの関係性 * はじめに入力した組合員さんとの関係性について、わかりやすく入力してください。（子、長女、友人、お隣さん、ケアマネージャー等） 例）子 【緊急連絡先2】氏名 組合員さんの緊急時かつ連絡先①の方に連絡がつかない際に、コープいしかわよりご連絡を差し上げる方のお名前を入力してください。 例）石川 コポ丸 フリガナ（全角） 例）イシカワ コポマル 電話番号 緊急時の速やかな連絡の為、できるだけ携帯電話の番号を登録ください。 - - 郵便番号 〒 - 都道府県・市・町名 番地～建物名 組合員さんと同居のため住所が同じ方は、こちらにチェックを入れて下さい 組合員と同居のため、住所が同じです 組合員さんとの関係性 はじめに入力した組合員さんとの関係性について、わかりやすく入力してください。（子、長女、友人、お隣さん、ケアマネージャー等） 【緊急連絡先3】氏名 組合員さんの緊急時かつ連絡先①、②の方に連絡がつかない際に、コープいしかわよりご連絡を差し上げる方のお名前を入力してください。 例）金沢 コーすけ フリガナ（全角） 例）カナザワ コースケ 電話番号 緊急時の速やかな連絡の為、できるだけ携帯電話の番号を登録ください。 - - 郵便番号 〒 - 都道府県・市・町名 番地～建物名 組合員さんと同居のため住所が同じ方は、こちらにチェックを入れて下さい 組合員と同居のため、住所が同じです 組合員さんとの関係性 はじめに入力した組合員さんとの関係性について、わかりやすく入力してください。（子、長女、友人、お隣さん、ケアマネージャー等）
